使用呼吸机实现替代性机械呼吸情形下,如何认

2020-06-10 10:19 admin

原审上诉人陈永和、吴来晟与原审被上诉人安康市人力资源和社会保障局工伤认定一案,安康市中级人民法院2014年4月15日作出(2014)安中行终字第00003号行政判决,已经发生法律效力。陈永和、吴来晟不服向本院申请再审,本院于2015年8月12日作出(2015)陕行监字第00021号行政裁定,对本案进行提审。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。再审申请人陈永和、吴来晟,被申请人安康市人力资源和社会保障局(以下简称安康市人社局)的委托代理人饶建勋、皇甫晨曦,安康学院的委托代理人张刚、丁兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明,陈永和、吴来晟之子陈翔,系安康学院政治与历史系教师。2012年l0月18日8时,陈翔在安康学院北校区上课,9时50分下课后乘学院校车返回安康学院江南校区教师宿舍(也是学院为其提供的办公场所)。11时40分,安康市中心医院急救中心接到陈翔发病的急救电话出诊,11时47分,同系教师王晓霞接到一学生电话,称陈翔突发疾病。安康市中心医院急救中心院前急救对陈翔病症初步印象为:1、意识障碍待查,脑出血。2、高血压病3级。14时16分,陈翔住入安康市中心医院重症医学科救治,10月18日17时20分,陈翔开始使用呼吸机。当日医院初步诊断:1、脑出血;2、高血压病。10月19日入院诊断为:l、脑出血。2、高血压病3级(极高危)、高血压肾病3、中枢性呼吸循环衰竭。4、急性肾功不全。5、电解质紊乱。10月20日补充诊断:1、多脏器功能衰竭。2、弥漫性血管内凝血。3、肺部感染。

2012年10月21日7时50分,陈翔被医院宣布因中枢性呼吸循环衰竭抢救无效死亡。医院最后诊断是:1、脑出血。2、高血压病3级(极高危)。3、中枢性呼吸循环衰竭。4、急性肾功衰。5、电解质紊乱。6、多脏器功能衰竭。7、弥漫性血管内凝血。8、肺部感染。2013年6月l9日陈永和、吴来晟向安康市人社局提出陈翔工伤认定申请。安康市人社局受理后,认为陈翔所受伤害,不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形,于2013年8月19日作出安人社工伤认字(2013)50号不予认定工伤决定书。

一审法院认为,安康学院教职工陈翔,在工作时间、工作地点(宿舍)突发疾病均属当事人之间不争的事实。安康市中心医院病历也是当事人不存异议的有效证据。当事人争议的焦点在于陈翔经抢救无效死亡时间是否超过法律规定的48小时。对此,原劳动和社会保障部关于实施《工伤保险条例》若干问题的意见(劳社部函(2004)256号)第三条规定,“条例第十五条规定职工在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或48小时之内经抢救无效死亡的,视同工伤。这里‘突发疾病’包括各类疾病。‘48小时’的起算时间,以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间”。结合本案,安康市中心医院120急救中心2012年10月18日13时完成的院前急救病历记载,仅有对陈翔病情的初步印象。

2012年10月18日14时16分陈翔入住安康市中心医院重症医学科救治,医院对陈翔的病有了初步诊断,时间为2012年10月18日。该时间虽没有记载具体时间点,但依法应属于劳社部解释中的“初次诊断时间”。医院死亡证明明确陈翔死亡时间是2012年10月21日7时50分。故从初步诊断时间2012年10月18日最后时分起算,陈翔经抢救无效死亡时间已超过法定的48小时。对陈永和、吴来晟主张抢救时间应以与死亡原因相同的中枢性呼吸循环衰竭病症的首诊时间20l2年10月19日9时10分算起,因陈翔自120接诊以后,一直处于被抢救状态,期间身体状况不停的发生变化,中枢性呼吸循环衰竭的诊断是2012年10月19日入院诊断,而非初步诊断,且没有具体的时间点,以此作为陈翔突发疾病的起算时间与法相悖。

另陈永和、吴来晟称陈翔在发病后几小时就处于深度昏迷,此后是呼吸机的作用,在亲属到达身边时已经离世,医生告知可能已经脑死亡,主张陈翔真正死亡时间应自脑死亡算起,死亡是在48小时内等等,因无有效证据和法律依据,且与医院死亡证明相悖,不予支持。对陈永和、吴来晟所称陈翔因为繁重工作和南北生活差异,是过劳死等,有证据显示陈翔在进入高等院校读书前期体检中,就有高血压的记载,其高血压是自身疾病,而非职业病。综上,安康市人社局适用法律正确,依法应予维持。判决维持安康市人社局2013年8月19日作出的安人社工伤认字(2013)50号不予认定工伤决定书。

二审法院对一审法院查明的事实予以确认,另查明,安康学院属事业单位法人,陈翔系该院正式在编职工,该院未给陈翔办理工伤保险。

二审法院认为,依据安康市中心医院住院号为0000178694的陈翔病历记载,陈翔从2012年10月18日11时40分突发疾病,到入住安康市中心医院救治,该医院对陈翔的病情先后作出了多次诊断。除急救中心2012年10月18日13时的初步印象诊断为“意识障碍待查:脑出血”外,2012年10月18日的初步诊断,10月19日的入院诊断,10月21日的最后诊断中,均诊断为“脑出血,包括脑干出血、右侧基底节区脑出血”。据此,陈永和、吴来晟之子陈翔的突发疾病系脑出血,其初次诊断是在2012年10月18日初步诊断中确定的。

因没有具体时间点,一审法院将陈翔突发疾病的起算时间确定为2012年10月18日最后时分,符合本案客观事实和相关法律规定。陈永和、吴来晟主张陈翔突发疾病的起算时间应以其死因相同的中枢性呼吸循环衰竭的诊断时间即2012年10月19日起算,因中枢呼吸循环衰竭不是陈翔的最初突发疾病,故陈永和、吴来晟的主张与查明的事实不符,二审法院不予采纳,依据安康市中心医院住院号为0000178694陈翔死亡记录和编号为0002837陈翔死亡医学证明书,陈翔因抢救无效死亡时间是2012年1O月21日7时50分。

陈永和、吴来晟提出陈翔在10月19日8时自主呼吸消失和使用呼吸机,证明陈翔已经脑死亡,其死亡时间应确定为10月19日8时,因其主张与安康市中心医院2012年10月19日至21日对陈翔进行继续治疗、抢救的病历记载和出具的死亡医学证明不符,且无法律依据,故该主张本院不予采信。综上,陈翔从突发疾病到因抢救无效死亡时间超过48小时,陈永和、吴来晟主张未超过48小时的理由,二审法院不予支持。关于陈永和、吴来晟主张陈翔是过劳死,应依据《工伤保险条例》第十四条(七)项规定认定为工伤。

对此,因目前法律、行政法规对过劳死情形是否认定或视同工伤,没有明确规定,其主张于法无据,二审法院不予支持。本案在审理中,陈永和、吴来晟申请对陈翔工作与突发脑出血之间是否存在因果关系进行鉴定,因该鉴定申请超出了本案审理范围,故对该申请不予采纳。一审判决认定事实清楚,适用法律、法规正确,应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条(一)项之规定,判决:驳回上诉,维持一审判决。

再审申请人陈永和、吴来晟申请再审称,其子陈翔自身并未患有高血压,在其发病前加班加点、长期熬夜赶科研任务,高强度的脑力劳动是脑出血的诱因,是过劳死,其突发脑出血与工作相关,应当适用《工伤保险条例》第十四条(一)项的规定。安康市人社局依照《工伤保险条例》第十五条(一)项的规定,对陈翔不予认定工伤是错误的。即使对陈翔认定工伤适用《工伤保险条例》第十五条(一)项的规定,陈翔从入院抢救到死亡的时间也未超过48小时,陈翔于2012年10月18日入院,19日8时自主呼吸消失,完全依靠呼吸机进行机械通气。

从失去自主呼吸开始到21日医院宣告死亡期间的心跳是医疗机器的跳动,是被动的心跳,只能维持一种活着的假象,一旦拔掉电源心跳即会停止,以医疗机器的跳动来计算死亡时间是不合理的。且20日医院做出多器脏衰竭及弥漫性血管内凝血的补充诊断,说明在其失去自主呼吸后,多器官停止运转,血液在血管内凝固,完全是一种死亡的状态。陈翔自19日自主呼吸消失后完全依靠呼吸机实现呼吸的时间不应计算在法律规定的48小时内,所以陈翔从入院到死亡的抢救时间没有超过48小时,应该被认定为工伤。原审判决认定事实不清,适用法律错误,依法应予撤销。

被申请人安康市人社局答辩称,陈翔的死亡是自身疾病,不是因工作受到的事故伤害。原劳动和社会保障部关于实施《工伤保险条例》若干问题的意见(劳社部函(2004)256号)第三条规定,“48小时”的起算时间,以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。根据病例记载,陈翔在工作时间和工作岗位突发疾病从入院初次诊断到宣布死亡的抢救时间为65小时34分钟,超出了《工伤保险条例》第十五条第(一)项关于抢救时间的规定,其作出不予工伤认定结论的事实清楚,程序合法,适用法律正确。

被申请人安康学院答辩称,陈翔自身患有高血压,且工作量不高于学院人均工作量,单位对其后事的处理也按照规定办理,安康市人社局对陈翔作出不予工伤认定的事实清楚,适用法律正确,应予以维持。

本院认为,安康学院布置给陈翔的工作量不高于学院的平均数,学院也无强制性的加班要求,且目前无相关法律法规支持过劳死,故再审申请人提出陈翔是长期加班及高强度的劳动导致其脑出血,系过劳死的主张不能成立。陈翔突发脑出血确系是在工作时间和工作岗位突发疾病的情形,应当适用《工伤保险条例》第十五条(一)项之规定:在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,视为工伤的规定。

关于该条的适用,劳社部函(2004)256号《关于实施﹤工伤保险条例﹥意见》第三条规定:“突发疾病”包括各类疾病,“48小时”的起算时间,以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。2012年l0月18日11时40分,安康市中心医院急救中心接到陈翔发病的急救电话出诊,当日医院作出初步诊断。因初步诊断具体时间医院病例未明确记载,一审法院将初步诊断时间认定为10月18日最后时分,符合法律规定。陈翔于2012年10月19日8时失去自主呼吸,依靠呼吸机实现替代性机械通气,10月20日医院做出的补充诊断为:多脏器功能衰竭、弥漫性血管内凝血。从19日8时到21日被医院宣布死亡期间,陈翔仍有心跳,是呼吸机产生机械性被动呼吸动作的结果。

现代医学赋予了呼吸机辅助呼吸、替代呼吸、维持心跳的功能,中枢性呼吸衰竭后,可以用呼吸机对心脏进行有氧维持,从理论上说,呼吸机机械通气时间延长多久,心跳就有可能维持多久。当有呼吸机介入并且是替代性呼吸时,还一味坚持心脏停跳的死亡标准,干扰了正常的医疗秩序,也造成了司法混乱。《工伤保险条例》立法目的是为了保护职工的合法权益,该条例的修改变化过程是对职工权益保护不断完善的过程,《工伤保险条例》十五条(一)项规定,亦是扩大、加强对职工权益的保护范围和力度。为使该条文得到有效实施,抢救时间的限制在于强调死亡原因与在工作时间、工作岗位突发疾病的相关性和因果关系。

因突发疾病后,疾病危重程度的不同,医院抢救条件、抢救方案的不同、家属抢救意愿的不同,都将导致抢救时间的差异化。认定是否视同工伤,仅仅从抢救时间上进行衡量,是对法律的僵化适用,导致立法本意的扭曲,使得原本处于良好目的的立法得不到正确适用。针对本案陈翔抢救时间的认定,对《工伤保险条例》第十五条(一)项的适用应从立法目的上作适当扩张解释。陈翔使用呼吸机实现替代性机械性呼吸的时间应不予计算在抢救时间内,从一审认定的初次诊断时间起算,陈翔被抢救时间在48小时以内,根据《工伤保险条例》第十五条(一)项的规定,陈翔应被认定为工伤。

综上,原审法院适用《工伤保险条例》第十五条(一)项规定不当,本案经本院审判委员会讨论决定,依照《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第七十八条规定,判决如下:

一、撤销安康市汉滨区人民法院(2013)安汉行初字第00011号行政判决及安康市中级人民法院(2014)安中行终字第00003号行政判决。

二、撤销安康市人社局安人社工伤认(2013)50号不予工伤认定书,判令其重新作出工伤决定。